본인부담 상한제는 연간 의료비가 소득분위별 상한액을 초과할 경우 초과금을 환급받는 제도이다. 본인부담 상한제 소득분위, 본인부담상한액 초과금 조회, 본인부담 상한제 환급신청 방법, 지급시기, 실손보험과의 관계까지 한눈에 정리했다.
본인부담 상한제는 과도한 의료비 부담을 줄이기 위해 연간 본인부담금이 상한액을 초과하면 초과분을 국민건강보험공단이 환급해주는 제도이다. 소득 10분위 상한액은 826만원이며, 초과금은 사전급여 또는 사후환급으로 돌려받는다.
이번 포스트에서는 본인부담 상한제란 무엇인지, 본인부담 상한제 소득분위별 상한액, 본인부담상한액 초과금 조회 방법, 본인부담 상한제 환급신청 절차, 본인부담 상한제 지급시기, 실손보험과의 관계까지 상세히 알아보자.
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| 본인부담상한제 환급 한눈에 정리 (초과금·조회·신청·소득분위·상한액) |
1. 본인부담 상한제란
본인부담 상한제란 연간(1월 1일~12월 31일) 건강보험 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 초과할 경우 초과분을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도이다. 국민건강보험법 제44조에 따라 시행되며, 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위한 목적이다.
본인부담 상한제는 건강보험이 적용되는 진료비에 대해서만 적용된다. 따라서 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 간병비, 상급병실료 등은 상한제 대상이 아니다.
예를 들어 연간 의료비로 1,000만원을 냈는데 본인의 상한액이 826만원이라면, 초과분 174만원을 건강보험공단이 환급해준다. 이 제도는 가입자와 피부양자 모두에게 적용된다.
💡 본인부담 상한제 핵심 요약
적용 기간
매년 1월 1일 ~ 12월 31일
적용 대상
건강보험 급여 진료비
제외 항목
비급여, 간병비, 상급병실료
상한액 기준
소득분위별 차등 적용
본인부담 상한제 적용 대상 및 제외 항목
본인부담 상한제는 건강보험 급여 항목에만 적용된다. 병원에서 받은 진료, 검사, 수술, 입원 등의 비용 중 건강보험이 적용되는 항목의 본인부담금이 합산된다.
반면 비급여 항목은 상한제 대상이 아니다. 간병비, 상급병실료(1·2·3인실), 선택진료비, 미용 목적 시술, 영양제 등은 제외된다. 또한 임플란트와 틀니도 일부 제외된다.
따라서 병원비 영수증을 확인할 때 급여 항목 본인부담금만 상한제에 합산된다는 점을 기억해야 한다. 비급여가 많았다면 실제 환급액은 예상보다 적을 수 있다.
2. 본인부담 상한제 소득분위별 상한액
본인부담 상한제 소득분위는 건강보험료에 따라 1~10분위로 구분되며, 분위가 낮을수록 (저소득) 상한액이 낮고, 분위가 높을수록 (고소득) 상한액이 높다. 1분위는 89만원, 10분위는 826만원이다.
소득분위별 본인부담 상한액
| 소득분위 | 상한액 | 전년 대비 | 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|---|
| 1분위 | 89만원 | +2만원 | 141만원 |
| 2~3분위 | 110만원 | +2만원 | 178만원 |
| 4~5분위 | 170만원 | +3만원 | 240만원 |
| 6~7분위 | 320만원 | +7만원 | 396만원 |
| 8분위 | 437만원 | +9만원 | 569만원 |
| 9분위 | 525만원 | +11만원 | 684만원 |
| 10분위 | 826만원 | +18만원 | 1,074만원 |
※ 출처: 국민건강보험공단
내 소득분위 확인하는 방법
본인의 소득분위를 확인하려면 월 건강보험료를 알아야 한다. 건강보험료는 근로소득, 사업소득, 재산 등을 종합하여 산정된다.
국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 또는 The건강보험 앱에서 로그인 후 '보험료 조회'를 통해 월 건강보험료를 확인할 수 있다. 또한 건강보험료 납부 고지서에서도 확인 가능하다.
📋 소득분위 조회 3단계
1단계: 건강보험료 확인
건강보험공단 홈페이지 또는 앱에서 월 보험료 조회
2단계: 분위 확인
보험료 구간표와 비교하여 내 분위 확인
3단계: 상한액 확인
내 분위에 해당하는 상한액 확인
요양병원 120일 초과 입원 시 상한액
요양병원에 120일 이상 입원한 경우 별도의 높은 상한액이 적용된다. 이는 장기 입원으로 인한 의료비 부담을 추가로 완화하기 위함이다.
예를 들어 10분위의 경우 일반 상한액은 826만원이지만, 요양병원 120일 초과 입원 시에는 1,074만원으로 상향된다. 따라서 장기 입원 환자는 더 많은 환급을 받을 수 있다.
3. 본인부담상한액 초과금 조회 방법
본인부담상한액 초과금 조회는 국민건강보험공단 홈페이지, The건강보험 앱, 고객센터를 통해 확인할 수 있으며, 초과금 발생 시 자동으로 안내문이 발송된다. 조회는 무료이며 언제든지 가능하다.
온라인 조회 방법 (홈페이지)
본인부담상한액 초과금을 조회하는 가장 간편한 방법은 국민건강보험공단 홈페이지를 이용하는 것이다. 공인인증서 또는 간편인증으로 로그인 후 조회할 수 있다.
💻 온라인 조회 단계별 절차
💡 조회 팁: 초과금이 발생하면 화면에 금액과 신청 가능 여부가 표시됩니다. 바로 신청하기 버튼을 눌러 환급 신청도 가능합니다.
모바일 조회 방법 (The건강보험 앱)
모바일에서는 The건강보험 앱을 통해 간편하게 조회할 수 있다. 앱을 설치 후 본인 인증을 거치면 언제 어디서나 조회 가능하다.
① 앱 다운로드
플레이스토어 또는 앱스토어에서 'The건강보험' 검색 후 설치
② 로그인
공인인증서, 간편인증, 생체인증 중 선택
③ 메뉴 선택
'조회/발급' → '환급금 조회/신청'
④ 초과금 확인
본인부담상한액 초과금 내역 조회
전화 및 방문 조회
온라인 이용이 어려운 경우 고객센터 전화(1577-1000)로 조회할 수 있다. 본인 확인 후 상담원이 초과금 발생 여부와 금액을 안내해준다.
또한 가까운 국민건강보험공단 지사를 방문하여 직접 조회할 수도 있다. 신분증을 지참하고 방문하면 현장에서 바로 확인 가능하다.
4. 본인부담 상한제 환급신청 방법
본인부담 상한제 환급신청은 온라인, 유선, 팩스, 우편, 방문 등 다양한 방법으로 가능하며, 초과금 발생 시 건강보험공단에서 지급신청서를 우편으로 발송한다. 신청 후 통상 2~3일 이내에 계좌로 입금된다.
환급 신청 대상 및 구비서류
| 수진자 유형 | 예금주 | 신청 방법 | 구비서류 |
|---|---|---|---|
| 수진자 생존 | 수진자 본인 | 유선, 팩스, 우편, 인터넷, 방문 | 없음 |
| 수진자 생존 | 가족 (30만원 초과) | 팩스, 우편, 방문 | 가족관계증명서, 신분증 |
| 가족 (30만원 이하) | 유선, 팩스, 우편, 방문 | 가족관계증명서 | |
| 수진자 사망 | 상속순위자 | 팩스, 우편, 방문, 유선 | 가족관계증명서, 사망진단서 |
온라인 환급 신청 절차
온라인 환급 신청은 가장 빠르고 간편한 방법이다. 국민건강보험공단 홈페이지 또는 The건강보험 앱에서 신청할 수 있다.
💡 온라인 환급 신청 완벽 가이드
Step 1: 로그인
국민건강보험공단 홈페이지에 로그인
Step 2: 메뉴 이동
'민원여기요' → '환급금 조회/신청' 클릭
Step 3: 초과금 확인
본인부담상한액 초과금 내역 확인
Step 4: 신청
'신청하기' 버튼 클릭
Step 5: 계좌 입력
환급받을 계좌정보 입력 (본인 명의)
Step 6: 완료
신청 완료 → 2~3일 이내 계좌 입금
유선 및 오프라인 신청
유선 신청은 본인 명의 계좌인 경우 고객센터(1577-1000) 또는 관할 지사로 전화하여 신청할 수 있다. 상담원이 본인 확인 후 계좌정보를 받아 처리한다.
방문 신청은 가까운 건강보험공단 지사에 방문하여 '본인부담상한액 초과금 지급 신청서'를 작성 제출하면 된다. 신분증을 반드시 지참해야 한다.
팩스나 우편 신청도 가능하다. 건강보험공단에서 발송한 지급신청서에 인적사항과 계좌정보를 기재 후 팩스 또는 우편으로 보내면 된다.
5. 본인부담 상한제 환급 종류 및 지급시기
본인부담 상한제 환급은 사전급여와 사후환급 두 가지 방식으로 진행되며, 사후환급은 다음 해 8월 이후 신청 후 2~3일 이내 계좌로 입금된다. 두 방식 모두 초과금 전액을 환급받는다.
사전급여와 사후환급 비교
| 구분 | 사전급여 | 사후환급 |
|---|---|---|
| 진료 병원 | 같은 병원에서 계속 치료 | 여러 병원 이용 |
| 진료비 부담 | 상한액까지만 부담 (초과분은 병원이 공단에 청구) |
1년 동안 전액 부담 후 다음 해 환급 |
| 환급 시기 | 진료 중 자동 적용 | 다음 해 8월 이후 |
| 신청 방법 | 병원에서 자동 처리 (환자 신청 불필요) |
공단 신청서 작성 후 제출 |
본인부담 상한제 지급시기
사후환급은 다음 해 8월 이후 지급된다. 예를 들어 2025년에 발생한 초과금은 2026년 8월경 건강보험공단에서 안내문을 발송하고, 신청 후 지급한다.
신청 후 통상 2~3일 이내에 지정한 계좌로 입금된다. 단, 추가 확인이 필요한 경우 시일이 다소 지연될 수 있다.
⏰ 본인부담 상한제 처리 일정
1월 1일 ~ 12월 31일
진료받으며 본인부담금 발생
다음 해 7월경
건강보험공단에서 초과금 산정
다음 해 8월경
지급신청서 우편 발송
신청 후 2~3일
계좌 입금 완료
꼭 알아야 할 유의사항
신청 기한: 초과금 발생 후 3년 이내에 신청해야 한다. 기간이 지나면 환급권이 소멸되어 받을 수 없다.
안내문 미수령 시: 건강보험공단에서 안내문을 발송하지만, 주소 변경 등으로 받지 못할 수 있다. 직접 조회하여 확인하는 것이 안전하다.
자동 지급 계좌 등록: '지급동의계좌신청서'를 제출하면 향후 초과금 발생 시 별도 신청 없이 자동으로 입금된다.
6. 본인부담 상한제와 실손보험 관계
본인부담 상한제 환급금은 실손보험 청구 시 공제되므로, 실손보험을 먼저 청구한 경우 상한제 환급액이 줄어들거나 없을 수 있다. 따라서 실손보험과 상한제의 순서를 잘 고려해야 한다.
실손보험과 본인부담 상한제의 차이
| 구분 | 본인부담 상한제 | 실손보험 |
|---|---|---|
| 운영 주체 | 국민건강보험공단 | 민간보험사 |
| 적용 대상 | 건강보험 급여 본인부담금 | 급여 + 일부 비급여 |
| 환급 방식 | 상한액 초과분 전액 | 본인부담금의 일부 (보험약관) |
| 가입 여부 | 자동 적용 (별도 가입 불필요) | 별도 가입 필요 |
실손보험 먼저 청구한 경우
실손보험을 먼저 청구하면 실손보험사에서 받은 금액만큼 본인부담금이 줄어든다. 따라서 상한제 계산 시 실손보험금을 제외한 금액으로 계산된다.
예를 들어 본인부담금이 900만원이고 실손보험에서 100만원을 받았다면, 상한제 계산 시에는 800만원으로 계산된다. 상한액이 826만원이라면 초과금이 발생하지 않는다.
본인부담 상한제 먼저 환급받은 경우
본인부담 상한제로 초과금을 먼저 환급받은 경우 실손보험 청구 시 상한제 환급액을 공제하고 청구해야 한다. 중복으로 받을 수 없기 때문이다.
예를 들어 본인부담금 900만원, 상한액 826만원으로 74만원을 상한제로 환급받았다면, 실손보험에는 826만원에 대해서만 청구할 수 있다.
⚠️ 중요 주의사항
본인부담 상한제와 실손보험을 중복으로 받으면 부당이득에 해당하여 환수 조치를 당할 수 있습니다. 반드시 하나를 먼저 청구한 후, 다른 쪽에서 공제하고 청구해야 합니다.
자주하는 질문
Q: 여러 병원에서 치료받아도 본인부담금이 합산되나요?
A: 네, 합산됩니다. 같은 질환이든 다른 질환이든 상관없이 한 해 동안 여러 병원(종합병원, 재활병원 등)에서 받은 모든 건강보험 급여 진료비의 본인부담금은 합산됩니다. 내가 부담한 건강보험 본인부담금 총액이 연간 상한액을 넘으면 초과 금액을 돌려받습니다.
Q: 본인부담 상한제는 비급여도 포함되나요?
A: 아니요, 비급여는 포함되지 않습니다. 본인부담 상한제는 건강보험 급여 항목의 본인부담금만 대상입니다. 간병비, 상급병실료, 선택진료비, 미용 목적 시술 등 비급여 항목은 제외됩니다. 따라서 급여 항목 본인부담금만 상한액 계산에 포함됩니다.
Q: 안내문을 받지 못했는데 초과금을 받을 수 있나요?
A: 네, 받을 수 있습니다. 건강보험공단에서 안내문을 발송하지만 주소 변경 등으로 받지 못할 수 있습니다. 국민건강보험공단 홈페이지 또는 The건강보험 앱에서 직접 조회하여 초과금 발생 여부를 확인하고 신청할 수 있습니다. 초과금 발생 후 3년 이내에 신청하면 됩니다.
Q: 가족의 의료비도 합산되나요?
A: 아니요, 개인별로 따로 계산됩니다. 본인부담 상한제는 개인별로 적용되므로 가족의 의료비는 합산되지 않습니다. 배우자, 부모, 자녀 각각의 본인부담금이 개별적으로 상한액과 비교됩니다. 따라서 가족 중 의료비 지출이 많은 분이 여러 명이라면 각자의 초과금을 확인해야 합니다.
Q: 실손보험과 본인부담 상한제를 모두 받을 수 있나요?
A: 중복 수령은 불가능합니다. 실손보험을 먼저 청구한 경우 실손보험금만큼 본인부담금이 줄어들어 상한제 환급액이 줄어듭니다. 반대로 상한제를 먼저 받은 경우 실손보험 청구 시 상한제 환급액을 공제하고 청구해야 합니다. 중복으로 받으면 부당이득 환수 대상이 됩니다.
Q: 본인부담 상한제 신청 기한이 지나면 어떻게 되나요?
A: 환급권이 소멸되어 받을 수 없습니다. 본인부담상한액 초과금은 발생 후 3년 이내에 신청해야 합니다. 기간이 지나면 환급권이 소멸되므로, 매년 8월경 건강보험공단 안내문을 확인하거나 직접 조회하여 기한 내에 신청해야 합니다.
글을 마치며
본인부담 상한제에 대해 자세히 알아보았다. 본인부담 상한제는 연간 의료비 부담이 소득분위별 상한액을 초과할 경우 초과분을 건강보험공단이 환급해주는 제도이다.
소득분위별 상한액은 1분위 89만원부터 10분위 826만원까지 차등 적용된다. 따라서 본인의 소득분위를 확인하고 의료비 지출이 많았다면 초과금 발생 여부를 조회해야 한다.
본인부담상한액 초과금 조회는 국민건강보험공단 홈페이지, The건강보험 앱, 고객센터를 통해 간편하게 확인할 수 있다. 조회 후 초과금이 발생했다면 온라인, 유선, 방문 등 다양한 방법으로 환급신청이 가능하다.
환급은 사전급여와 사후환급 두 가지 방식으로 진행된다. 같은 병원에서 계속 치료받으면 사전급여로 자동 처리되고, 여러 병원을 이용하면 다음 해 8월 이후 사후환급으로 받는다. 초과금 발생 후 3년 이내에 신청해야 하므로 기한을 놓치지 않도록 주의하자.
💡 알림: 본 포스트는 국민건강보험공단, 보건복지부 등 공신력 있는 기관의 정보를 바탕으로 일반적인 건강보험 제도 안내를 목적으로 작성되었습니다. 본인부담 상한제는 개인의 소득분위, 진료 내역 등에 따라 적용 내용이 달라질 수 있으므로, 구체적인 사항은 국민건강보험공단(1577-1000) 또는 공식 홈페이지를 통해 확인하시기 바랍니다. 본 포스트는 의료 행위나 의학적 조언을 제공하지 않습니다.